Al Magnifico Rettore dell’Università degli studi di Genova

_ l _ sottoscritt_ _________________________________________ matricola n° ______________ 
			(cognome)			(nome)
nat __ a _____________________________________________________________ prov. _____ il ______________ con recapito in via/piazza _________________________________________ città ______________________________________________ prov. ______ C.A.P. _________ telefono ___________________________ 	cellulare ___________________________
e-mail ______________________________________________________________________
□	iscritto al corso di ___________________________________________________________

□	laureato in __________________________________________________ il _____________

CHIEDE IL RILASCIO DEL DUPLICATO DEL DIPLOMA ORIGINALE DI LAUREA

Allega la ricevuta di versamento e la dichiarazione sostitutiva di furto/smarrimento o   eventuale denuncia alle autorità di P.S..

Genova, ___________________		Firma _____________________________

Ritirato il ___________________		Firma _____________________________