Allegato 1

Al Magnifico Rettore 
Università degli Studi di Genova
Settore Placement e servizi di orientamento al lavoro
SAMSUNG INNOVATION CAMPUS
SMART THINGS EDITION 2021
Domanda di candidatura 

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)_________________________________________________________________
codice fiscale_______________________________________________________________________________________
nato/a a________________________________________________(______) il___________________________________

residente a____________________________________________________________________prov__________________
Via______________________________________________________________n°____________CAP_________________
Recapito telefonico______________________________e-mail______________________________________________

domiciliato in (se diverso dalla residenza)___________________________________________prov. _______________
Via______________________________________________________________n°____________CAP_________________

CHIEDE
di partecipare al bando per l’assegnazione di 25 posti per la partecipazione a Samsung Innovation Campus – Smart Things Edition 2021. 
A tale scopo, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di mendaci dichiarazioni in base agli art. 496 del Codice penale e art.76 del DPR 445/2000, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,

DICHIARA
(ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)

- di essere nato nella data e nel luogo sopraindicati;
- di essere residente/domiciliato nel luogo sopraindicato;
- di essere iscritto, presso l’Università degli Studi di Genova, al seguente corso di studi
_____________________________________________________________________________________________________
- di possedere una media pari a ____________________
- di aver acquisito un numero di CFU pari a _________________

Dichiara inoltre di:

a)	essere consapevole che le comunicazioni inerenti la partecipazione al progetto “Samsung Innovation Campus – Smart Things Edition 2021”, saranno inviate all’indirizzo e-mail sopraindicato;
b)	aver preso visione del bando di partecipazione e di accettare tutte le condizioni in esso contenute.

Allega alla presente:

-	documento di riconoscimento in corso di validità 
-	autocertificazione degli esami sostenuti e non ancora registrati, con relative votazioni e crediti (se del caso)

Luogo e data ___________________________________________

Firma _________________________________________________