Modulo D/1

PARTE DA COMPILARE A CURA DELL’IMPRESA AVVALENTE
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO
All’Università degli Studi di Genova
Dipartimento attività negoziale, economale e patrimoniale
Via Balbi, 5
16126 GENOVA

(01/2012) PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO TEMPORANEO PRESSO L’ATENEO.  CIG 45930321E9.

Il sottoscritto	………………………………………………………………………………….……………………………………..
nato il	……………………………………..a……………………………………………….……………………………….
residente in 	……………………..…………via/piazza………………………………………….………………n...…………….
BARRARE OBBLIGATORIAMENTE UNA DELLE DUE OPZIONI DI SEGUITO INDICATE
	In qualità di legale rappresentante
	in qualità di procuratore del legale rappresentante (si trasmette in allegato relativa procura)
dell’impresa	……………………………………………………………………………………….………………
con sede in	…………………………………………………………………………………….…………………..
telefono	.…………………………………    fax		………………………………...………..
con codice fiscale n	………………………………………………………………………………….…………………..
con partita IVA n	……………………………………………………………………………………….……………..
a)	DICHIARA, secondo quanto prescritto dall’art. 49 D. Lgs. 163/2006 che intende avvalersi del seguente operatore economico:

Denominazione	Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	N. fax	

						

e che si avvarrà dei seguenti requisiti dell’impresa ausiliaria:

Spazio per l’elencazione dei requisiti

	

b)	(BARRARE E COMPILARE LE OPZIONI DI INTERESSE)

	allega originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto.

ovvero, nel caso di avvalimento nei confronti di un'impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto:

	dichiara ai sensi del d.P.R. 445/2000 il seguente legame giuridico ed economico esistente nel gruppo dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5 dell’art. 49 del D. Lgs, n. 163/2006:

Indicare il legame giuridico ed economico

	

DATA
	FIRMA

N.B.
Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tale caso va trasmessa a pena di esclusione la relativa procura.

Modulo D/2

PARTE DA COMPILARE A CURA DELL’IMPRESA AUSILIARIA
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO
All’Università degli Studi di Genova
Dipartimento attività negoziale, economale e patrimoniale
Via Balbi, 5
16126 GENOVA

(09/2012) PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER LE UTENZE DELL'UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI GENOVA PER IL PERIODO 01.03.2013 - 28.02.2014.  CIG 42659483A7	

Il sottoscritto	………………………………………………………………………………….……………………………………..
nato il	……………………………………..a……………………………………………….……………………………….
residente in 	……………………..…………via/piazza………………………………………….………………n...…………….
BARRARE OBBLIGATORIAMENTE UNA DELLE DUE OPZIONI DI SEGUITO INDICATE
	In qualità di legale rappresentante
	in qualità di procuratore del legale rappresentante (si trasmette in allegato relativa procura)
dell’impresa	……………………………………………………………………………………….………………
con sede in	…………………………………………………………………………………….…………………..
telefono	.…………………………………    fax		………………………………...………..
con codice fiscale n	………………………………………………………………………………….…………………..
con partita IVA n	……………………………………………………………………………………….……………..
DICHIARA
a)	di obbligarsi verso il concorrente e verso l’Università di Genova a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui il concorrente è carente;
b)	di essere consapevole che l’impresa ausiliaria è responsabile in solido con l’impresa ausiliata nei confronti dell’Università degli Studi di Genova in relazione alla prestazioni oggetto del servizio;
c)	di non partecipare alla procedura in proprio o in forma associata o consorziata ai sensi dell'art. 34 D.Lgs.163/06. 
d)	il domicilio eletto per le comunicazioni ai sensi dell’art. 79 co. 5-quinquies del D. Lgs. 163/2006 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
Il n° di fax al quale inviare eventuali comunicazioni relative al presente appalto:…………………………………………
(BARRARE ALTERNATIVAMENTE L’OPZIONE DI INTERESSE)
	autorizza l’utilizzo del fax per le comunicazioni di cui all’art. 79 comma 5 del d.Lgs. 163/2006;
	non autorizza l’utilizzo del fax per le comunicazioni di cui all’art. 79 comma 5 del d.Lgs. 163/2006
e)	di aver esaminato gli elaborati e la documentazione fornita e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel presente disciplinare di gara, e nello Schema di Contratto e relativi allegati e che il servizio oggetto del contratto dovrà essere svolta in conformità alle condizioni e prescrizioni dello Schema di Contratto;
f)	dichiara di essere a perfetta conoscenza della natura del servizio e che il concorrente è edotto di ogni altra circostanza di luogo e di fatto inerente il servizio in oggetto;

g)	ai fini del rilascio del DURC comunica I seguenti dati:

Sede legale	Sede operativa	CCNL applicato	N.° addetti al servizio	Codice ditta INAIL	

					
Posizioni contributive INAIL	Matricola aziendale INPS	Sede INPS	Codice cassa edile	Cassa edile competente	

					

Indicare quale sede corrisponde al recapito corrispondenza:  Sede legale;  Sede operativa;

h)	l’ufficio dell’Agenzia delle Entrate competente ai fini della verifica di cui all’ art. 38, comma 1, lett. g) del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163

Agenzia competente	Indirizzo	Telefono	Fax	

i)	ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 di essere informato che:
●	le finalità e le modalità del trattamento dei dati conferiti riguardano esclusivamente lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Amministrazione appaltante, nei limiti stabiliti dal Titolo III del citato Decreto, anche in relazione alla diversa natura dei dati, nonché dalla legge e dai regolamenti;
●	il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; il rifiuto di rispondere comporterà l’impossibilità di ammettere l’Impresa alla presente procedura di gara;
●	i dati potranno essere comunicati e/o diffusi unicamente ai fini delle comunicazioni obbligatorie per legge ovvero necessarie, ai sensi delle vigenti disposizioni legislative e regolamentari, al fine della verifica della veridicità di quanto dichiarato;
●	in relazione al trattamento, il concorrente potrà esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall’art. 7 del citato Decreto;
●	Il titolare del trattamento dei dati conferiti è l’Università degli Studi di Genova, con sede in Via Balbi, 5 – 16126 Genova; il responsabile del trattamento è la Dott.ssa Gerardina Maglione, Dirigente del Dipartimento attività negoziale, economale e patrimoniale.

DATA					FIRMA

N.B.
1.	L’impresa ausiliaria dovrà compilare e sottoscrivere il Modulo B – parte I, II e III (quest’ultima relativamente ai requisiti oggetto di avvilimento);
2.	Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tale caso va trasmessa a pena di esclusione la relativa procura