UNIVERSITÀ  DEGLI  STUDI  DI  GENOVA
DIPARTIMENTO ATTIVITÀ NEGOZIALE, ECONOMALE E PATRIMONIALE
Servizio attività negoziale

(01/2012) PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO TEMPORANEO PRESSO L’ATENEO.  
CIG 45930321E9.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Modulo A
	
Modulo A – Modello 1
Schema di domanda di partecipazione per Impresa singola
Modulo A – Modello 2
Schema di domanda di partecipazione per RTI/GEIE costituito
Modulo A – Modello 3
Schema di domanda di partecipazione per costituendi RTI/GEIE da compilare e sottoscrivere congiuntamente da tutte le imprese
Modulo A – Modello 4
Schema di domanda di partecipazione per Consorzio ordinario di concorrenti costituito/Società consortile
Modulo A  – Modello 5
Schema di domanda di partecipazione per Consorzio ordinario di concorrenti costituendo
Modulo A  – Modello 6
Schema di domanda di partecipazione per Consorzio di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) e c), del D. Lgs. n.163/2006
Modulo A – Modello 7
Schema di dichiarazione relativa alle  imprese di cui all’art. 92, comma 5 del D.P.R. n. 207/2010 (Imprese cooptate)

	Modulo A – Modello 1

	Schema di domanda di partecipazione per Impresa singola

	
Spazio per marca da bollo

€ 14, 62

All’Università degli Studi di Genova
Dipartimento attività negoziale, economale e patrimoniale
Via Balbi, 5
16126 GENOVA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
alla
(01/2012) PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO TEMPORANEO PRESSO L’ATENEO.  CIG 45930321E9.

Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
dell’impresa	………..……………………………………………………………………………….……….………
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
chiede
che la predetta impresa sia ammessa a partecipare alla procedura aperta per l’affidamento del servizio di somministrazione di lavoro temporaneo presso l’Ateneo.  

DATA 												FIRMA

N.B.
Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tale caso va trasmessa a pena di esclusione la relativa procura.
	
Modulo A – Modello 2
	
	Schema di domanda di partecipazione per RTI/GEIE costituito

	
Spazio per marca da bollo

€ 14, 62

All’Università degli Studi di Genova
Dipartimento attività negoziale, economale e patrimoniale
Via Balbi, 5
16126 GENOVA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
alla
(01/2012) PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO TEMPORANEO PRESSO L’ATENEO.  CIG 45930321E9.

Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
dell’impresa	………..……………………………………………………………………………….……….………
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
in qualità di mandataria del RTI/capofila del GEIE costituito con le seguenti Imprese mandanti:

………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
e
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
e
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
CHIEDE
che il predetto RTI/GEIE sia ammesso a partecipare alla procedura aperta per l’affidamento del servizio di somministrazione di lavoro temporaneo presso l’Ateneo.
A tal fine, anche ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali in caso di dichiarazioni false e mendaci, ed in conformità a quanto previsto dal Bando di gara 
DICHIARA
o	che l’Impresa …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che l’Impresa …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che l’Impresa …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che le quote di partecipazione, relative a ciascuna impresa in coerenza con i servizi che verranno eseguiti sono le seguenti:
Denominazione impresa	Quota di partecipazione (%)	

		

o	di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo/ del GEIE e a rispettare tutte le norme vigenti in materia;
Data ……………………………..

Timbro e firma (mandataria/capofila)………………………………………………………

N.B. Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tale caso va trasmessa a pena di esclusione la relativa procura.

Modulo A – Modello 3

	Schema di domanda di partecipazione per costituendi RTI/GEIE da compilare e sottoscrivere congiuntamente da tutte le imprese

	
Spazio per marca da bollo

€ 14, 62

All’Università degli Studi di Genova
Dipartimento attività negoziale, economale e patrimoniale
Via Balbi, 5
16126 GENOVA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
alla
(01/2012) PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO TEMPORANEO PRESSO L’ATENEO.  CIG 45930321E9.

Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
dell’impresa 	……………………………………….……….………………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n		  ………..……………………………………………………………………………….…………….…

in qualità di futura mandataria del RTI costituendo/futura capofila del GEIE costituendo
E
Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
dell’impresa	……………………………………….……….………………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n		  ………..……………………………………………………………………………….…………….…

in qualità di futura mandante del RTI/GEIE costituendo 

Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
dell’impresa consorzianda	……………………………………….……….………………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n		  ………..……………………………………………………………………………….…………….…

in qualità di futura mandante del RTI/GEIE costituendo 
CHIEDONO
che le predette imprese in costituendo RTI/GEIE siano ammesse a partecipare alla procedura aperta per l’affidamento del servizio di somministrazione di lavoro temporaneo presso l’Ateneo.

A tal fine, anche ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevoli della responsabilità e delle conseguenze civili e penali in caso di dichiarazioni false e mendaci, ed in conformità a quanto previsto dalla lettera di invito
DICHIARANO
che, in caso di aggiudicazione della gara, si conformeranno alla disciplina prevista dall’articolo 37 del D.Lgs.n.163/2006, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ……………………………………………………… operatore economico designato quale Impresa mandataria/capofila;
le predette imprese in costituendo RTI/GEIE
DICHIARANO
o	che la impresa …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che la impresa …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che la impresa …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che le quote di partecipazione, relative a ciascuna impresa  raggruppanda in coerenza con la fornitura che verrà eseguita sono le seguenti:
Denominazione impresa	Quota di partecipazione (%)	

		

o	di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo/ del GEIE e a rispettare tutte le norme vigenti in materia;

Data …………………………

Timbro e firma (futura mandataria)……………………………………………………

Timbro e firma (futura mandante) …………………………………………………….

Timbro e firma (futura mandante) ……………………………………………………...

N.B. Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tale caso va trasmessa a pena di esclusione la relativa procura.

	
Modulo A – Modello 4

	Schema di domanda di partecipazione per Consorzio ordinario di concorrenti costituito/Società consortile

	
Spazio per marca da bollo

€ 14, 62

All’Università degli Studi di Genova
Dipartimento attività negoziale, economale e patrimoniale
Via Balbi, 5
16126 GENOVA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
alla
(01/2012) PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO TEMPORANEO PRESSO L’ATENEO.  CIG 45930321E9.

Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
del Consorzio/Società Consortile	……………………………………….……….………………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n		  ………..……………………………………………………………………………….…………….…
CHIEDE
nell’interesse delle sotto elencate Società consorziate che parteciperanno all’esecuzione dell’appalto:
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
e
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
e
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….

che il predetto Consorzio/Società consortile sia ammesso a partecipare alla procedura aperta per l’affidamento del servizio di somministrazione di lavoro temporaneo presso l’Ateneo.

A tal fine, anche ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali in caso di dichiarazioni false e mendaci, ed in conformità a quanto previsto dal Bando di gara 
DICHIARA
o	che la società consorziata …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che la società consorziata …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che la società consorziata …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che le quote di partecipazione, relative a ciascuna impresa in coerenza con la fornitura che verrà eseguita sono le seguenti:
Denominazione impresa	Quota di partecipazione (%)	

		

o	di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del consorzio a rispettare tutte le norme vigenti in materia;
Data ……………………………

Timbro e firma del Consorzio/Società consortile ………………………………………………

N.B. Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tale caso va trasmessa a pena di esclusione la relativa procura.

Modulo A  – Modello 5

	Schema di domanda di partecipazione per Consorzio ordinario di concorrenti costituendo

	
Spazio per marca da bollo

€ 14, 62

All’Università degli Studi di Genova
Dipartimento attività negoziale, economale e patrimoniale
Via Balbi, 5
16126 GENOVA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
alla
(01/2012) PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO TEMPORANEO PRESSO L’ATENEO.  CIG 45930321E9.

Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
dell’impresa consorzianda	……………………………………….……….………………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n		  ………..……………………………………………………………………………….…………….…
E
Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
dell’impresa consorzianda	……………………………………….……….………………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n		  ………..……………………………………………………………………………….…………….…
E
Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
dell’impresa consorzianda	……………………………………….……….………………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n		  ………..……………………………………………………………………………….…………….…
in promessa di consorziarsi in caso di aggiudicazione dell’appalto
CHIEDONO
che le predette imprese in costituendo Consorzio ordinario di concorrenti siano ammesse a alla procedura aperta per l’affidamento del servizio di somministrazione di lavoro temporaneo presso l’Ateneo.

DICHIARANO
che, in caso di aggiudicazione della gara, si costituiranno in consorzio ordinario di concorrenti;

le predette Imprese in costituendo consorzio ordinario di concorrenti
DICHIARANO
inoltre, anche ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevoli della responsabilità e delle conseguenze civili e penali in caso di dichiarazioni false e mendaci, ed in conformità a quanto previsto dal bando di gara: 

o	che la impresa consorzianda …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che la impresa consorzianda …………………………………………. curerà la parte della fornitura relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che la impresa consorzianda …………………………………………. curerà la parte della fornitura relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...(specificare in dettaglio la parte del servizio indicando la percentuale eseguita che dovrà corrispondente alla quota di partecipazione)

o	che le quote di partecipazione, relative a ciascuna impresa  consorzianda in coerenza con il servizio che verrà eseguito sono le seguenti:
Denominazione impresa	Quota di partecipazione (%)	

		

o	di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del consorzio a rispettare tutte le norme vigenti in materia

Data ………………………………………….

Timbro e firma dell’impresa ………………………………………………………

Timbro e firma dell’impresa……………………………………………………….

Timbro e firma dell’impresa ………………………………………………………

N.B. Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tale caso va trasmessa a pena di esclusione la relativa procura.

Modulo A  – Modello 6

	Schema di domanda di partecipazione per Consorzio di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) e c), del D. Lgs. n.163/2006

	
Spazio per marca da bollo

€ 14, 62

All’Università degli Studi di Genova
Dipartimento attività negoziale, economale e patrimoniale
Via Balbi, 5
16126 GENOVA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
alla
(01/2012) PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO TEMPORANEO PRESSO L’ATENEO.  CIG 45930321E9.

Il sottoscritto	………..……………………………………………………………….……………….…….…………
nato il	……………………...………a……………….……………………………….……..….….……..……
in qualità di	 Legale rappresentante
	 Procuratore
del Consorzio	……………………………………….……….………………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n		  ………..……………………………………………………………………………….…………….…
CHIEDE
BARRARE L’OPZIONE DI INTERESSE
	nell’interesse del predetto Consorzio che eseguirà la fornitura con la propria struttura;
	nell’interesse del predetto Consorzio e della/e sotto elencata/e Impresa/e consorziata/e che parteciperà/ranno all’esecuzione dell’appalto:

………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
e
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
e
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….

che il predetto Consorzio siano ammesso a partecipare alla procedura aperta per l’affidamento del servizio di somministrazione di lavoro temporaneo presso l’Ateneo.

Data ………………………………………………

Timbro e firma del Consorzio…………………………………………………….

N.B. Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tale caso va trasmessa a pena di esclusione la relativa procura.

	
Modulo A – Modello 7

	Schema di dichiarazione relativa alle  imprese di cui all’art. 92, comma 5 del D.P.R. n. 207/2010 (Imprese cooptate)

DICHIARAZIONE RELATIVA ALLE IMPRESE COOPTATE (da allegare alla domanda di partecipazione)

(01/2012) PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI LAVORO TEMPORANEO PRESSO L’ATENEO.  CIG 45930321E9.

Il/i  soggetto/i  che ha/hanno sottoscritto la domanda di partecipazione 

DICHIARA/DICHIARANO
altresì che, in caso di aggiudicazione della gara, si avvarrà/avvarranno ai sensi dell’art.  92,  comma 5, del D.P.R. n. 207/2010 delle seguenti imprese:
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
e
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
e
………..……………………………………………………………………………….……….………………………………………..
con sede in	………..……………………………………………………………………………….………….……
telefono	………………..……….. fax ……………………………..……………………………………….…
con codice fiscale n	………..……………………………………………………………………………….………….……
con partita IVA n	………..……………………………………………………………………………….…………….…………….
DICHIARA/DICHIARANO
inoltre, anche ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole/i della responsabilità e delle conseguenze civili e penali in caso di dichiarazioni false e mendaci, ed in conformità a quanto previsto dall’art.  92,  comma 5, del D.P.R. n. 207/2010: 

o	che l’impresa …………………………………………. curerà la parte del servoizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….………………………………..(specificare in dettaglio la parte del servizio svolta )

o	che l’impresa …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….………………………………..(specificare in dettaglio la parte del servizio svolta )

o	che l’impresa …………………………………………. curerà la parte del servizio relativa a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….………………………………..(specificare in dettaglio la parte del servizio svolta )

Data ………………………………………….

Timbro e firma dell’impresa/consorzio ………………………………………………………
Timbro e firma dell’impresa/consorzio ………………………………………………………
Timbro e firma dell’impresa/consorzio ………………………………………………………

N.B.  
1.	Si rammenta che ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. n. 270/2010 la parte della fornitura che può essere eseguita dalle suddette imprese non può superare il 20% complessivo della fornitura.
2.	Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tale caso va trasmessa a pena di esclusione la relativa procura